Spezielle Fort- und Weiterbildung in strukturorientierter Psychotherapie

Stuktur und Konflikt in der therapeutischen Beziehung

Die Behandlung von strukturellen Störungen, von Beziehungstörungen mit strukturbedingten Beeinträchtigungen sowie von verschiedenen Persönlichkeitsstörungen im Rahmen einer modifizierten analytischen oder tiefenpsychologisch fundierten Therapie, erfordert den Entwurf einer Psychodynamik, die auch die jeweiligen strukturellen Defizite und den Stand der vorhandenen strukturellen Kompetenz berücksichtigt.

Ein seit vielen Jahren bewährtes Manual zur Unterstützung bei der psychodynamischen Hypothesenbildung ist die OPD, die Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik, die seit 2006 in der Version OPD-2 vorliegt.

Die OPD unterteilt die Diagnostik in fünf Achsen:

1. Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen
2. Beziehung
3. Konflikt
4. Struktur sowie
5. Psychische und psychosomatische Störungen

Die Klärung des Krankheitserlebens und der Behandlungsvoraussetzungen (Achse 1) sowie das Erfassen des persönlichen und sozialen Beziehungsrahmens (Achse 2), dürfte für einen mit der OPD etwas vertrauten Diagnostiker relativ problemlos sein. Die Einordnung in die Dimensionen der Achsen 3 und 4, also Konflikt und Struktur, wird von vielen hingegen als schwierig empfunden. Dies hängt mit der Komplexität psychodynamischer Hypothesenbildung zusammen, welche sich im Wesentlichen auf dreierlei stützen sollte:

• Auf die Mitteilungen des Patienten,
• auf den dabei gewonnenen Eindruck vom interaktivem und szenischen Geschehen und
• auf Schlussfolgerungen über eigene „innere“ Vorgänge sowie beim Patienten vermutete, die diesem – jedenfalls zum Teil – unbewusst sind.

Zu Achse 3 nach OPD:

• Die Bandbreite der intrapsychischen Konfliktdynamik reicht von:
  „normale, subklinische Konfliktspannung“, über
  „neurotische, dysfunktionale Konflikte“ bis hin zu
  „gravierende Konflikte bei strukturellen Störungen“.
• Sie ist in sieben voneinander abgrenzbare Konflikte bzw. Konfliktpaare eingeteilt, deren dysfunktionale Virulenz in Abstufungen von
  „nicht vorhanden“ bis „sehr bedeutsam“ diagnostiziert werden können.
• Die Konflikte:
  Selbstwertkonflikte, Schuldkonflikte,
  ödipale Konflikte und Identitätskonflikte.
• Die Konfliktpaare:
  Individuation vs. Abhängigkeit, Unterwerfung vs. Kontrolle und Versorgung vs. Autarkie.

Zu Achse 4 nach OPD:

Die Achse Struktur bildet zwar einen anderen intrapsychischen Teilbereich ab als die Achse 3, der aber psychodynamisch eng mit dem der Konfliktachse verzahnt ist.

• Bei der Strukturachse steht die „Stärke“ oder „Schwäche“ der psychischen Kompetenz des Individuums im Fokus, also die Fähigkeit zur inneren Konfliktverarbeitung z.B. angesichts äußerer Anforderungen. Wir sprechen hier über verinnerlichte Persönlichkeitsmerkmale, wie sie sich bei betreffenden Person seit der Kindheit ausgebildet haben.
• Die intrapsychische Kompetenz wird hierbei in Abstufungen ihres Integrationsgrads operationalisiert, d.h. von „gut integriert“ über „mäßig“ und „gering“ integriert bis zu „desintegriert“.
  Eine gut integrierte psychische Struktur wird idealtypisch einer psychisch gesunden Person unterstellt, mäßige und gering integrierte Strukturaspekte lassen sich bei neurotischen Störungen unterschiedlicher Schweregrade und bei den verschiedenen Persönlichkeitsstörungen bestimmen, während die desintegrierte Struktur das nahezu dauerhafte Versagen einer regulierenden inneren Instanz beschreibt, wie es z.B. bei forensischen Patienten vorkommen kann.
• Strukturbezogene Dimensionen nach OPD sind:
  Kognitive Funktionen, wie Selbst- und Objektwahrnehmung, Selbststeuerungsfähigkeit, Selbstregulierung und Regulierung des Objektbezugs;
  die emotionale Fähigkeit zur Kommunikation nach innen und nach außen;
  die Fähigkeit zur Bindung an (innere und äußere) Objekte;
  die sog. Eingeschränkte Konflikt und Gefühlswahrnehmung.

Die intrapsychischen Aspekte nach den Achsen Konflikt und Struktur sind psychodynamisch stets miteinander verzahnt. Auch deshalb fällt es nicht leicht, die diagnostische Erschließung des individuellen Zusammenspiels zwischen den Konflikt- und den Strukturanteilen einer psychischen Störung genau herauszuarbeiten.

Gerd Rudolf, dem maßgeblichen Entwickler der Strukturbezogenen Psychotherapie verdanken wir eine Reihe von praxisnahen Leitlinien, die die Lösung dieser Aufgabe sehr erleichtern. Neben der Vielzahl seiner behandlungspraktischen Anleitungen in diesem Buch, möchte ich als besonders hilfreich seine „Typologie konfliktbedingter und struktureller Störungen“ sowie eine detaillierte Beschreibung von „Erfahrungen des Selbst auf unterschiedlichen Strukturniveaus“ hervorheben.

Das Strukturdiagnostische Inventar

Angeregt durch die umfassende Arbeit Gerd Rudolfs zum Verständnis, zur Diagnostik und Behandlung strukturdefizitärer Störungen habe ich ein Inventar zusammengestellt, das aus vier Teilen besteht.

Das Kernstück bildet ein Fragebogen zur differenzierten Erfassung struktureller Kompetenz, unterteilt in drei Kompetenzfelder:

Ich und andere („Objekt“-Perspektive),

Ich und Selbst („Selbst“-Perspektive) und

Wir (Beziehungs-Perspektive).

Mit insgesamt 30 Detailfragen, aufgeteilt nach den Kompetenzfeldern, lassen sich die für eine Therapieplanung wichtigsten strukturrelevanten Aspekte nach OPD erfassen. Jedem Kompetenzfeld ist eine kurze Einleitung vorangestellt, die den Therapeuten bereits während des Interviews daran erinnern und darin unterstützen soll, zwischen der „Ebene der Erfahrungen“ (des Patienten) und der fachlichen „Expertise“ (des Diagnostikers) zu differenzieren, weil letztere – wie gesagt – stets komplexer ausfallen wird.

Auf einem separaten GÜ-Schema kann der Therapeut seine „innere“ Resonanz (Gegenübertragung) auf den Patienten – z.B. an ausgewählten Stellen des Interviews – festhalten, um auch die eigene Gefühlsantwort bei der späteren Auswertung zu berücksichtigen. Die Reflexion hierzu kann ihm dabei helfen zu klären, welche Chancen er sich und damit der eventuell aufzunehmenden Psychotherapie einräumt, mit diesem Patienten zusammen die Reinszenierung zentraler Beziehungserfahrungen in der therapeutischen Situation (Übertragung) zu erfahren und durchzustehen, aufzudecken, zu verstehen und schließlich zu bearbeiten.

In einem Auswertungs-Schema wurden die drei Kompetenzfelder (Ich und andere, Ich und Selbst, Wir) mit den wesentlichen strukturbezogenen Dimensionen nach OPD in deskriptiver Form korreliert. So lassen sich die genannten, für eine psychodynamische Hypothesenbildung einschlägigen Aspekte (Mitteilungen des Patienten, Erfahrungen des Interviewers mit dem interaktiven und szenischen Geschehen, eigene sowie vermutete „innere“ Vorgänge beim Patienten) systematisch einordnen, und zwar abgestuft nach zunehmendem Integrationsgrad intrapsychischer Kompetenz. Die Stufen des Integrationsgrads wurden auf drei Rubriken (gut, mäßig und gering integriert) beschränkt, da eine Behandlung von Störungsbildern mit desintegrierter Struktur eher selten sein dürfte (v.a. im ambulanten Setting). Und die hier gewählte beschreibende Form ist ein Versuch, die fachsprachlich formulierten, eher abstrakten diagnostischen Kategorien, in eine auch für die Kommunikation mit dem Patienten geeignete Sprache zu übersetzen. Während der Auswertung strukturbezogener Aspekte, lassen sich natürlich auch diagnostisch relevante Rückschlüsse auf dominante Konflikte nach Achse 3 ziehen.

Dieses Auswertungs-Schema liefert also keine „Textbausteine″ für eine Psychodynamik. Es dürfte aber auf vielfältige Weise zur psychodynamischen Reflexion anregen und soll insofern den Diagnostiker bei der Abfassung geeigneter psychodynamischer Hypothesen unterstützen.

Und hierzu ganz allgemein: Die gelegentliche Überprüfung einer anfänglich formulierten Psychodynamik verringert auch das Risiko einer schleichenden Normierung unserer professionellen Wahrnehmung, die sich durch einen allzu kategorientreuen Gebrauch strukturierter Instrumentarien ausbilden könnte.

Schließlich wird in einer (aus: Strukturbezogene Psychotherapie übernommen) Anleitung – Diagnostische Bilanz vorgeschlagen, wie man dem Patienten die diagnostische Einordnung seiner strukturellen Kompetenz und seiner Defizite vermittelt – als eine Grundlage für Absprachen über eine eventuell zu beginnende Therapie.

Literatur:

Arbeitskreis OPD: Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik OPD-2. Das Manual für Diagnostik und Therapieplanung. Bern (Huber) 2006.

Rudolf, G.: Struktur als psychodynamisches Konzept der Persönlichkeit, in: Rudolf, G., Grande, T., Henningsen, P. (Hrsg.): Die Struktur der Persönlichkeit, Stuttgart (Schattauer) 2002.

Rudolf, G./ Horn, H.: Strukturbezogene Psychotherapie. Leitfaden zur psychodynamischen Therapie struktureller Störungen. Stuttgart (Schattauer) 2004.

Rudolf, G.: Psychodynamische Psychotherapie. Die Arbeit an Konflikt, Struktur und Trauma. Stuttgart (Schattauer) 2010.

Grande, T.: Wie stellen sich Konflikt und Struktur in Beziehungen dar? Z Psychosom Med Psychother 53, 144-162 (Forum der Psa).

Streeck, U./ Leichsenring F.: Handbuch psychoanalytisch-interaktioneller Therapie. Göttingen (Vandenhoeck & Ruprecht) 2009.